Cervicale discus prothese
Discusprothese
Indicatie voor cervicale prothese.
Klinisch bieden de patiënten zich meestal aan met halspijn uitstralend in de arm al dan niet gepaard gaande met een deficit en tintelingen in geval van laterale problematiek naar het neuroforamen toe, zoals bij een weke laterale hernia of uncarthrose. Bij mediane problemen door een mediane hernia of spinaal kanaal stenose kunnen hier lange baan tekenen bijkomen. Radiografisch hoeft een RX geen afwijkingen te tonen in geval van weke hernia problematiek. Bij degeneratieve problemen zien we osteofytose en uncarthrose. Een klassieke roëntgen Ct-scan geniet nog steeds de voorkeur boven MRI bij foraminale problemen. Daar bot beter te evalueren is op Ct-scan gaan we een duidelijker beeld krijgen van de neuroforamina. Schoudersuperpositie vormt vaak wel een probleem. MRI gaat ons dan weer het optimale beeld geven in sagitale zin over de status van het myelum met eventuele myelomalacie en het mogelijks multisegmentaire karakter. Geassocieerde pathologie zoals Chiari-malformaties en syringomyelie zullen vaker herkend worden.
Voor cervicale prothesen gelden grotendeels dezelfde indicaties als voor anterieure fusies met uitzondering van traumata. Het gaat ook om de klassieke approach als bij de meeste cervicale problemen.
De Indicaties worden vooral uitgemaakt door:
• Discus hernia
• Spondylosis: mechanisch stabiele degeneratieve discuslijden, spondylotische foraminale of kanaal stenose
o Met radiculopathie
o Met myelopathie
De initiële studie sloot uit:
• -Eerdere cervicale ingrepen
• -Zuivere halspijn als enige symptoom
• -Belangrijke cervicale anatomische afwijkingen
• -Klinische instabiliteit
• -Actieve infectie
Wij zouden als contra-indicatie toevoeren:
-Inmatuur bot
-Tumorale processen – eerder bestraalde regio
Eerdere cervicale ingrepen aanzien wij niet noodzakelijk als een contra-indicatie.
In de enige tot hier toe gepubliceerde prospectieve studie was er een gelijk aantal mannen en vrouwen.
De leeftijdsgrenzen liepen van 26 tot 79 jaar. Waarbij men blijkbaar toch de bejaarde populatie niet uitsluit.
Hoewel we uitgesproken degeneratieve veranderingen op multipele niveau’s niet direct een indicatie vinden, ook al omwille van de kost gezien bij ingrepen op multipele niveau’s de kost al aardig oploopt, sluiten we ze niet uit. De kost van de prothese bedraagt +/- 2300 euro waarvoor er nog geen tussenkomst is.
Zoals ook bij fusie ingrepen zijn de ingrepen het vaakst uitgevoerd op de niveau’s C5-C6 en C6-C7, gezien de pathologie zich daar ook het vaakst voordoet. Mogelijke superpositie van de schouders met slechte visualisatie van de lage cervicale wervelkolom bij peroperatieve scopie lijkt geen rem te vormen voor ingrepen op dit niveau, daar waar peroperatieve scopie zeer belangrijk is als referentie en voor de veiligheid van de procedure. Toch schatten we best de zichtbaarheid van het te opereren niveau in vooraf met een RX.
A. CERVICALE DISCUSPROTHESE
1. Techniek
Patiënt wordt onder algemene endotracheale narcose gebracht op een translucente operatietafel. Wij geven de voorkeur aan een intubatie met gearmeerde tube. Als referentie om de slokdarm te herkennen wordt een radioopaque maagsonde geplaatst. Antibiotica profylaxie. De hals wordt in en fysiologische stand gebracht en gefixeerd. Onder doorlichting wordt de positionering in face gecontroleerd waarbij de processi spinosi mooi op de middellijn dienen te projecteren.
Een milde tractie aan de armen wordt aangelegd indien de schouders zich in profiel boven het operatie niveau projecteren.
De hals wordt ontvet met ether alsook een zone over de crista iliaca. Patiënt wordt preoperatief geïnformeerd dat er bij problemen tijdens het plaatsen van de prothese toch zou kunnen worden overgegaan tot het inbrengen van een crista iliaca greffe zodat we preventief ook deze zone ontsmetten.
Onder doorlichting wordt in profiel het niveau gecontroleerd en geprojecteerd op de huid in de hals vooraan. Een outprint wordt hiervan gemaakt waarop de hoek wordt berekend waaronder de prothese zal worden ingebracht. De hoek is deze tussen enerzijds een lijn doorheen de achterbovenzijde van het bovenliggende corpus en de achteronderhoek van het onderliggende corpus en anderzijds de inclinometer die een loodrechte naar beneden is voor de positie van patiënt.
Op basis van de Ct-scan wordt de diameter van de prothese bepaald.
Na herhaalde desinfectie wordt afgedekt. De huid in de hals wordt ingesneden volgens de huidplooien links- of rechtszijdig ( afhankelijk van de chirurg ). Vervolgens wordt het platysma doorgenomen en wordt een dissectievlak onder het platysma vrijgeprepareerd naar craniaal en caudaal toe. Daarna volgt een dissectie naar de wervelkolom tussen de neurovasculaire bundel en sterno-cleidomastoïdeus enerzijds en anderzijds de larynx. Vervolgens wordt de musculus longus colli vrijgedisseceerd van de betrokken wervels.
Inmiddels wordt op de operatietafel het attachment voor het retractorframe bevestigd. Het frame wordt rond het operatieveld in de hals gepositioneerd en dit in een waterpaspositie. Dit frame zal nu als basis dienen voor de ganse verdere ingreep. De laterolaterale ecarteurs worden nu ingebracht en onder de longus colli geschoven. Aldus bekomen we een brede expositie van de anterieure zijde van de wervelkolom.
De tussenwevelschijf wordt nu ingesneden. Met een kerrison wordt de voorste lip van het craniële wervellichaam verwijderd.
Zoveel mogelijk discusmateriaal wordt met fijne biopsietangen verwijderd. Uiteindelijk worden met curettes grond- en dekplaat grondig uitgeruimd.
Een distractor tussen de wervels wordt ingebracht waarna de tussenwervelruimte verder kan worden uitgeruimd. In deze fase van de ingreep kan de operatiemicroscoop boven het veld worden gereden. Onder vergroting wordt de annulus fibrosus posterieur verwijderd en wordt het longitudinaal posterieur ligament geopend. De dura mater komt zo in zicht. Naar lateraal kan nu een eventuele subligamentaire hernia worden verwijderd of uncarthrose, zodat de uittredende wortel vrij komt te liggen. Ook posterieure osteofytose kan worden verwijderd. De distractor wordt in deze fase ook afgewisseld van kant zodat een optimale decompressie aan de twee zijden kan worden bekomen.
Nu wordt pas aangevangen met de verdere voorbereidingen voor het inbrengen van de prothese.
Door middel van een transverse centering tool wordt nu het middelpunt van de wervelkolom bepaald. Vervolgens wordt een sagittal wedge ingeklopt, gecentreerd op dit middelpunt. Over de sagittal wedge wordt een dual track milling guide geplaatst en wordt een alignment block in de guide geplaatst. De milling guide wordt nu waterpas aan het basis retractorframe bevestigd onder de eerder opgemeten hoek bekomen uit de outprint.
Vanuit de milling guide wordt nu de craniele schroef aangedraaid tot tegen het wervellichaam. De cephalad en caudal contact pins worden nu in de milling guide geplaatst om de positionering te controleren. Doorheen de voet caudaal en craniaal wordt een boorgat gerealiseerd waarna een verankeringschroef wordt ingebracht. De milling guide wordt nu gefixeerd op deze schroeven, geplaatst onder distractie, met een fixatieinstrument craniaal en caudaal ( anchor post nut). De sagittal wedge die de distractie verzekerde kan nu worden verwijderd.
De diepte van de milling guide tot de voorzijde van de wervelkolom wordt opgemeten. Een boorring wordt nu aangebracht op de milling guide. De grootte van de ring wordt bepaald op de Ct-scan gegevens. Door de boorring wordt een meetinstrument aangebracht, waarbij de lengte wordt geregistreerd tot de achterzijde van het wervelcorpus. Deze meting wordt geconfronteerd met de lengte van de boor en dit om te beletten dat we te diep zouden boren en het ruggenmerg beschadigen. Door de boorring wordt eerst met een centrale boor grond- en dekplaat afgefreesd tot posterieur. Vervolgens wordt de procedure herhaald met een excentrische boor.
Uiteindelijk wordt een milling schijfje gefixeerd op het boorsysteem. Aan de hand van de eerst opgemeten afstand tot de voorzijde van de wervelkolom wordt nu de boor ingesteld om de voorzijde van de prothese gelijk te krijgen met de anterieure zijde van de wervelkolom. De grond- en dekplaat worden ingefreesd met het milling systeem, zodat er een concave uitholling ontstaat in de wervels waarin de prothese zal passen.
De fixatieschroeven over de boorgeleider worden verwijderd, waarna de boorgeleider zelf wordt verwijderd. Over de nog aanwezige distractieschroeven wordt een distractor aangebracht. De tussenwervelruimte kan nu nogmaals worden geinspecteerd. Er is nu een brede expositie. De prothese wordt nu voorbereid; de prothese met de juiste grootte wordt gevuld met vocht en afgesloten na samendrukken. De prothese wordt gemonteerd op een applicator en vervolgens ingebracht op het betrokken niveau en dit onder scopie. De goede positionering wordt gecontroleerd onder scopie. De distractie wordt gelost en de distractieschroeven werden verwijderd.
Hemostase wordt verzorgd om vervolgens te sluiten op een redon drainage waarbij de sternocleidomastoïdeus tegenaan de larynx gehecht om vervolgens het platysma te hechten , de subcutis en de cutis.
Verband. Patiënt behoeft geen halskraag.
Mobilisatie de dag postoperatief.
Controle RX van zodra patient kan mobiliseren.
6 Weken relatieve rust.
Antiflogistica gedurende enkele weken.
Gemiddelde operatietijd 126minuten. +/- 52 ( gemiddeld minder dan klassieke fusie met crista greffes).
2. Resultaten van cervicale discus prothese.
Er zijn weinig prospectieve studies beschikbaar actueel. Goffin J. et al. Neurosurgery sept. 2002 51,3:840-847. De eerste studie ving aan in 2000 met een follow-up 20 maanden – 97 patiënten waarvan 30 met 1 jaar folluw-up en 60 met 6 maanden. Uiteraard zijn de prothesen reeds langer in gebruik en is er actueel geen aanwijzingen voor problemen op een langere termijn.
Na 1 jaar bekwam men een outcome van 80 %excellent, 3% goed, 7% matig en 10% zwak, volgens de Odom’s criteria. De resultaten zijn iets beter dan deze die men bekomt bij de klassieke anterieure fusie doch de benefit dient te worden beschouwd op termijn gezien het de intentie is de aanliggende niveau’s naar de toekomst te beschermen.
De gemiddelde opnameduur bedroeg 3,6 dagen. In de multi center study was deze eerder afhankelijk van het land dan van de procedure; Duitsland: 10 d <-> Italië 2 d.
Radiografisch werd de stand van de prothese gecontroleerd. Eén patiënt vertoonde een migratie van 2 mm zonder klinische weerslag.
Na 1 jaar had 88 % een normale beweeglijkheid; > 2 graden, 8 % had 1 graad beweeglijkheid en werd als fusie beschouwd, 4 % niet te bepalen.
3. Complicaties
In de multi center study hoger vermeld, werd één patiënt op een verkeerd niveau geopereerd.
Drie complicaties werden beschreven, waarbij patiënten blijvende pijn hadden. Bij één patiënt heeft dit tot een heringreep geleid. Er was een onvoldoende ver naar lateraal vrijleggen van de wortel.
Bij één patiënt diende te worden heringegrepen omwille van hematoom waarbij de wonddrain eerder was losgekomen.
Er was geen prothese gerelateerde problematiek.
Inmiddels werden de eerste ossificaties beschreven rond de prothesen. Dit leek zich voor te doen bij patiënten die geen antiflogistica kregen postoperatief, derhalve worden nu antiflogistica geadviseerd
Gedurende enkele weken postoperatief.