Schedeltrauma
Benadering van de neurotraumapatiënt
Neurochirurg AZ Sint-Elisabeth Zottegem en AZ Sint-Lucas Gent
In deze voordracht worden alle aspecten van het neurotrauma (epidemiologie, oorzaken, vormen, en behandelingen) belicht.
Neurotrauma is zo oud als de mensheid zelf. De oudste schedels met tekens van uitgevoerde trepanaties dateren van 7000 voor Christus (late steentijd) en werden in Frankrijk teruggevonden. De Inca’s waren ook vertrouwd met trepanaties voor allerlei soort redenen: trauma, infectie, epilepsie en zelfs psychiatrische syndromen werden behandeld door de schedel te openen.
Neurotraumata vormen een belangrijk gezondheidsprobleem in onze maatschappij. In de V.S. komen jaarlijks meer dan 2.000.000 mensen naar een spoedopname met een cranieel trauma. Hiervan worden er ongeveer 250.000 opgenomen. Van deze groep zijn er 125.000 patiënten met een ernstig neurologisch letsel, 75.000 patiënten overlijden ten gevolge van het neurotrauma. In België bedraagt het aantal craniële trauma’s 80.000 per jaar. Hiervan worden er 10.000 gehospitaliseerd. 3000 ptn. Overlijden jaarlijks ten gevolge van een neurrotrauma in België. De mortaliteit bedraagt 9 per 100.000 inwoners en is verantwoordelijk voor 1 % van alle doden. Voor de groep tussen 5 tot 35 jaar stijgt het neurotrauma als mortaliteitsoorzaak tot 15 -20 %. Belangrijkste oorzaken zijn val, geweld en verkeersongevallen.
Men spreekt over een ernstig hoofdtrauma wanneer een patiënt een initiële Glasgowcoma score (GCS) heeft van 8/15. De Glasgow coma score biedt een universele omschrijving van de bewustzijnsgraad van een pt. en laat geen misverstanden toe zoals dat het geval kan zijn bij termen zoals “stuporeus, lethargisch of comateus”…
Bij een neurotrauma is er steeds een primair hoofd trauma (bloeding, contusio, difuus axonal injury) en een secundair hoofd trauma (hyperglyceme, epilepsie, hypocapnie, etc…). Het “ neuro-intensief” beleid dient het primaire trauma zo goed mogelijk op te vangen en vermijden dat er een secundair hersenletsel kan optreden.
Monitoring van de neurotraumapt. is primordiaal op de IC-afdeling. Naast de klassieke parameters zoals arteriële druk, centraal veneuze druk, saturatie, urinedebiet, pupilgrootte en GCS dienen de intracraniële druk (ICP) en vooral de CPP nauwkeurig gevolgd te worden. We kunnen niet over neurotrauma spreken zonder de intracraniële drukmeting te vermelden. Hierbij wordt door middel van een catheter die in de frontale hoorn van het ventrikelsysteem wordt geplaatst, de intracraniële druk (ICP) gemeten. De ICP is ademhalings-en bloeddruk gebonden. Niet de ICP als dusdanig maar vooral de centrale perfusie druk (CPP= MAP-ICP) is de waarde die van belang is bij het monitoren van de neurotrauma patiënt. Verschillende ICP golfpatronen (Lundberg A tot C) bestaan en worden beschreven.
Epidurale hematomen (EDH) zijn meestal gelocaliseerd in de temporale regio en zijn vaak het gevolg van het uitscheuren van de A. Meningea media die daar over het bot loopt. Een veneus epiduraal hematoom komt echter ook voor als gevolg van een schedelfractuur of door een veneus letsel. Typisch voor een EDH is het “lucied interval”, een periode na het trauma met eventueel BWZ-verlies en waarin de pt. goed bewust en aanspreekbaar is. Hierna kan de pt. dan plots acuut deterioreren. Niet alle EDH dienen heelkundig behandeld te worden.
Subdurale hematomen (SDH) worden gezien in 30 % van alle pt. met een ernstig hoofdtrauma en zijn het gevolg van een contusie met laceratie, een gescheurde “bridging vein”. De prognose bij SDH is slechter dan bij EDH, deels door de aanwezigheid van hersencontusies en subarachnoiale bloedingen. Tijd is een belangrijke factor bij SDH en snel chirurgisch ingrijpen kan de prognose sterk beïnvloeden.
Contusie en intracerebrale hematomen (ICH). Het verschil tussen beide is niet altijd even duidelijk en vaak arbitrair. Wij nemen als differentiatiefactor 1/3 bloed + 2/3 oedeem = contusio, 2/3 bloed + 1/3 oedeem = ICH. Contusio’s inden we meestal terug in de frontale en temporale kwabben en kunnen het resultaat zijn van een “contrecoup” letsel. Contusio’s zijn een belangrijke en zeer verraderlijke entiteit. Heel vaak kan een “onschuldige” contusie in de eerste 24 tot 72 h post-trauma veranderen in een ICH met belangrijk massa-effect en dito midline-shift. Deze pt. dienen steeds geobserveerd te worden op een ICU-afdeling met planning van CT hersenen na 24 en 48 h én bij deterioratie.
Schedelfracturen dienen in de regel niet heelkundig behandeld te worden. Het betreft hier de gesloten, rechtlijnige, niet-ingedeukte fracturen. Open fracturen en indeukingsfracturen (=fracturen waarbij de tabulka externa de tabula interna passeert) dienen chirurgisch geëxploreerd en hersteld te worden. Een profylactische antibiotica behandeling is dan op zijn plaats.
Verder bestaan er verschillende vormen van penetrerende neurotrauma’s (schot- en steekwonden, andere voorwerpen) die besproken zullen worden.
Verschillende nieuwe technieken ter behandeling van het neurotrauma worden besproken. Ook wordt de outcome of prognose van dergelijke trauma’s besproken. Preventie is en blijft uiteraard de gouden standaard.